“寨卡”大起底

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不都是寨卡惹的祸 巴西调查导致小头畸形症激增的其他因素

“寨卡”大起底 专家仍未确定同病毒相关出生缺陷是否会大规模暴发

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尽管将寨卡病毒同神经系统疾病联系起来的证据有限,但潜在的严重风险要求采取果断且及时的行动。

在巴西帕拉伊巴州,一名卫生工作者喷洒杀虫剂以对付传播寨卡病毒的蚊子。

在巴西累西腓市,一名儿科医生测量患有小头症的婴儿头部。

图片来源:Felipe Dana/AP

图片来源:Mario Tama

巴西政府研究人员将探究同寨卡存在关联的小头畸形症在该国的奇怪分布。虽然寨卡病毒已传遍整个巴西,但小头畸形症的极高发病率仅出现在该国东北部。尽管证据表明,寨卡会引发小头畸形症,但聚类模式提示,其他的环境、社会经济或生物学因素可能也在起作用。

去年10月之前,对寨卡病毒了解较多的少数科学家会用两个词概括它:基本无害。

“我们怀疑,不只是寨卡病毒,还有一些因素导致了小头畸形症病例的高密集度和严重程度。”在巴西卫生部负责信息和健康分析的Fatima Marinho表示。如果这种推测成立,那么它会改变研究人员关于寨卡对怀孕女性及其孩子所造成风险的评估。

这在很大程度上仍是正确的。主要通过埃及伊蚊传播的寨卡病毒,在大多数受感染者身上并不会引发症状。即便引发了症状,也非常轻微。然而,去年10月,出生时头部异常小的婴儿数量在巴西东北部突然增加。这种疾病被称为小头症,其发生的时间点几乎和数月前暴发的寨卡相吻合。自此以后,科学家竞相研究这种病毒可能对胎儿带来何种伤害。

这种想法早就受到巴西研究人员的关注。“几乎每一场科学会议都会讨论到这一点。”南大河州联邦大学研究人员Lavinia Schüler-Faccini表示。不过,此次调查标志着卫生部科学家首次接受这一假设。

研究人员正在以创纪录的速度累积证据。然而,来自巴西的大多数流行病数据非常糟糕。这在很大程度上是因为在寨卡病毒已扩散到该国大部分地区的数月后,这一问题才引起怀疑,但迄今获得的临床数据大多是初步的。

该部门已请求英国伦敦卫生与热带医学院流行病学家Oliver Brady和美国华盛顿大学健康指标与评估研究所所长Simon Hay同巴西研究人员合作。“目的是理解为何我们只在东北部观察到较高的发病率。”本月飞到巴西利亚并开始工作的Brady介绍说。

真实规模不得而知

“我认为,他们可能参透了其中的奥秘。”美国国家环境卫生科学研究所所长Linda Birnbaum表示。寨卡发现于1947年,但直到现在才被同出生缺陷联系起来。同时,现有的病毒株并未表现出任何可能增加其毒性的重要突变。

巴西的小头症数据正在引发无尽的混乱。该国卫生部3月12日报告称,自去年11月起,已出现6398例疑似小头症和中枢神经系统畸形症,尽管迄今只有2197起接受了调查。在这些病例当中,有854起被确认为小头症;而在97起病例中,实验室测试证实其同寨卡病毒存在关联。

1年前,巴西东北部首次报告称,当地小头畸形症病例激增。卫生官员曾预计,该国其他地区随后也将出现相同的高发病率。“我们预计会爆发出生缺陷。”Marinho说。

所有这一切意味着什么还很难说,部分是因为巴西缺少可靠的历史基线用于比较。同时,该国很可能并未如实报告过去的小头症病例。2014年,巴西仅记录了147起,即每1万名新生儿中出现约0.5起。但专家称,基于其他地方经历的典型病发频率,他们预计真实病例数是上述数据的10倍左右。

自去年11月起,巴西报告了1709起先天性头小畸型症或中枢神经系统出生缺陷的确诊病例。不过,到今年7月20日,几乎90%的病例出现在一个相对较小的区域:该国东北端的沿海腹地。受影响地区的面积和英国差不多,而巴西几乎和美国一样大。

当然,对这6398起疑似病例也不能全信。去年10月,巴西将可能的小头症危险信号定义为头围小于33厘米的婴儿。而研究人员在一篇上个月发表于《柳叶刀》杂志的论文中估测,过去的1年里,约60万起疑似病例被标记为须接受检查,其中大多数是较小但健康的婴儿。12月,巴西将该界限减至小于32厘米,而这会使疑似病例数量减少到20万左右。近日,它又采用了世界卫生组织推荐的标准:足月男婴和女婴的头围分别小于31.9厘米和31.5厘米,而这将进一步缩减新疑似病例的数量。

Marinho介绍说,尤其令人惊讶的是,仅有3起病例在巴西第二人口大州——米纳斯吉拉斯得到确认,而该州毗邻东北部受影响最严重的地区。关于整个巴西寨卡疫情规模和爆发时间节点的数据匮乏,使判断其他地区小头畸形症的大量增加可能只是被推迟变得非常困难。不过,卫生部科学家现在认为,东北部代表了一种明显的异常状况。

诸如拉丁美洲先天畸形合作研究中心等监控出生缺陷的机构,利用了更加严格的标准标记小头症患者:头围与特定年龄和性别的平均头围相比大于3个标准差的婴儿。

关于这可能是怎么一回事,目前有很多假设。Marinho表示,其团队提交并等待发表的数据提示,社会经济因素可能牵涉其中。例如,在生下的婴儿患有小头畸形症的女性中,大多数人年轻、单身、贫穷或者是黑人,并且往往生活在小城市或者大城市的郊区。

巴西有意把网撒得更广,以至于不会漏检可能患有同寨卡相关出生缺陷的婴儿。不过,这种预防措施和其他不确定性来源结合在一起,意味着每周报告的疑似病例数量本身几乎没有什么意义。发表于《柳叶刀》杂志的上述论文作者建议,相关部门应停止报告疑似病例数量,而是关注已确认病例。但这一呼吁迄今仍未有人理睬。

另一种想法是,寨卡和诸如登革热、基孔肯雅热等其他病毒的交叉感染可能发生相互作用,导致该地区出现高密集度的出生缺陷。

高发病率集中在巴西东北部

上个月发表的一篇论文提出了第三种可能性。来自巴西实验室的研究人员注意到,针对黄热病的较低疫苗接种率和小头畸形症的群发存在关联。由于黄热病和寨卡属于同一个病毒家族——均为黄热病毒属,因此科学家推断,疫苗或许能为对抗寨卡提供一些保护。“这是一个看上去很合理的假设。”在杜克—新加坡国立大学医学院研究蚊媒疾病的Duane Gubler表示。不过,Marinho对此持怀疑态度,并且认为,很多地区的黄热病疫苗接种率都比较低,但并未大量出现确诊的小头畸形症病例。

在巴西,一个突出的问题是为何寨卡和小头症之间存在关联的流行病学信号似乎只在该国东北部最为强烈。

来自大坎皮纳一家研究机构——IPESQ的巴西医生Adriana Melo首次报告了寨卡和小头畸形症存在密切关联。她也认为,这可能和其他因素有关。在一篇7月15日上传至bioRxiv服务器的预印本文章中,Melo和她在里约热内卢联邦大学的同事报告称,他们在帕拉伊巴州患有小头畸形症的3个胎儿的大脑中发现了牛病毒性腹泻病毒蛋白。虽然这些大脑在测试中呈寨卡RNA阳性,但研究人员并未发现寨卡蛋白。

来自巴西卫生部和泛美健康组织的研究人员利用ECLAMC对小头症更加严格地界定,重新分析了该国数据。他们发现,在确认受到寨卡感染的15个州中,小头症的患病率为万分之2.8。不过,这一数据同小头症在欧洲的平均患病率几乎相同,并且比2011年ECLAMC在一份报告中给出的1995~2008年巴西万分之5.1的估测数据低很多。

BVDV会在牛群中引发严重的出生缺陷,但目前还不确定是否会感染人类。Melo及其团队成员提出,寨卡感染可能减少了生理屏障,从而使BVDV更容易引发感染。不过,他们并未排除其他研究人员提出的可能性,即他们的发现可能是污染所致(BVDV是牛胎儿血清和其他牛源性实验室试剂的常见污染物)。

这种明显的差别纯粹是由东北部各州驱动的,尤其是患病率分别达到万分之14.62和万分之10.82的伯南布哥州、帕拉伊巴州。事实是,到目前为止,病例数的增加只在巴西东北部检测到了。在阿根廷布宜诺斯艾利斯工作的ECLAMC研究人员Jorge Lopez-Camelo表示。

《中国科学报》 (2016-08-04 第3版 国际)

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